Растормаживание семантики речи. Аннотация к книге "Растормаживание устной речи (грубая и средняя формы афазии)"

2. Ритмико-мелодический прием. Он направлен также на преодоление инертности речи, персевераций, на общее растормаживание речи. Известно, что ритмика, мелодика речи являются генетически наиболее ранними характеристиками речи, наиболее автоматизированными и более сохранными. Использование этой стороны речи позволяет растормозить ее произносительную сторону, тесно взаимодействующую с ритмико-мелодической стороной речи. Способы реализации этого метода: а) отстукивание рукой ритма слова, фразы; б) «пропевание» голосом ритмической структуры фразы.

Процедура применения приема: а) педагог произносит фразу (можно использовать запись фраз на магнитофонной ленте); б) больной должен прослушать и отстучать ритм фразы рукой с одновременным пропеванием голосом сначала сопряженно с педагогом, позже - сопряженно-отраженно, в конце работы с этим методом - самостоятельно; в) затем ритм фразы отстукивается без пропевания. Материалом для работы обычно являются рядовая речь, автоматизированные речевые ряды; подбирается специальный вербальный материал: фразы из упроченных в опыте больного стихотворений, песен, из бытовой речи. Фразы должны произноситься мелодично, с выделением их ритма. Невербальный, картиночный материал подбирается с учетом вышеописанных требований.

После успешного усвоения этих методов и получения положительных результатов (больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую й пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдельные слова, активно пересчитывать предметы и др.) можно переходить к отработке речевых действий, требующих от больного большей речевой активности и способствующих ее восстановлению. Для этой цели эффективен «прием заканчивания фразы».

3. Прием заканчивания фразы. Процедура реализации - Фразы подаются с магнитофонной ленты или произносятся педагогом с незаканчивающейся интонацией. Больной должен произнести недостающее слово. Способы применения приема: больному даются фразы и соответствующие им картинки. Больной, слушая фразу и рассматривая картинку, Должен закончить фразу нужным словом. Этот прием растормаживания подводит больного к способности активного выделения и произнесения отдельных слов. При применении этого приема необходимо учитывать ряд требований к материалу. Сначала больному предлагается ряд разных предложений, которые он должен закончить одним и тем же словом; позже - ряд предложений, которые заканчиваются соответствующими разными словами. Все фразы должны быт* с минимальным количеством альтернатив, чтобы вероятность искомого больным слова была высокой, а само предложение и искомое слово - высокочастотными. Например: «Я выглянул в окно и увидел, что на улице идет сильный (снег, дождь, град)»; «Сегодня по телевидению нет интересных… (передач, кинофильмов)»; «В моей палате два… (человека)» и др.

4. Прием порядкового счета. В эту систему приемов включается и работа по пересчету различных предметов окружающей обстановки, затем - порядковый счет с опорой на числа. Больного обучают порядковому счету от любого числа, а не только от единицы. (Например, больной считает «раз, два; три…», позже ему дается задание начать счет от числа 5, так больной должен считать «пять, шесть, семь…», от числа 8 - «восемь, девять, десять…» и т. д.). Процедура такого счета заканчивается вопросом педагога: «От какого числа вы считали?» Больной должен показать и вместе с педагогом назвать это число. Метод порядкового счета очень эффективен в целях активизирования речевого процесса и снятия персевераций.

На этой стадии обучения применяется материал, автоматизированный, упроченный в прошлом опыте больного, отвечающий уровню образования, личным и профессиональным интересам больного.

5. Прием игр. Широко применяются на этой стадии различные игры: лото, шашки, шахматы, детские игры по конструированию предметов (различные виды конструкторов). Психологический механизм применения приема игр заключается в следующем: а) игра переключает внимание больного с речевой деятельности на другую деятельность и тем самым делает речь непроизвольным и автоматизированным актом, благодаря чему у больного могут возникать целые фразы (ситуативная речь), включенные в игровую деятельность; б) игра создает также и благоприятный для занятий положительный эмоциональный фон, что способствует растормаживанию речи и снятию инертности речевой деятельности.

Процедура применения приема игр требует хорошего эмоционального фона, естественности игровой ситуации, т. е. педагог, логопед действительно играют с больным, а не «делают вид». Но в то же время больной знает, что эти игры способствуют восстановлению речи и в целом его реабилитации. Игры проводятся в начале и середине занятий. Начало каждого урока для больных всегда является наиболее трудным, так как больной тревожен, озабочен своим состоянием, своими речевыми трудностями и т. д.

При подборе заданий, материала, процедуре проведения занятий учитываются индивидуальная характеристика больных, их интересы, особенности личности. Чтобы укрепить уверенность больного в своих возможностях, в эффективности обучения, в его положительном прогнозе, работа с больным начинается с доступных для больного заданий, приемов и материала.

В данной статье схематично излагается концепция восстановления речи у больных с моторной афазией В.В. Оппель, а также приводятся мнения других отечественных авторов по проблеме использования прямых методов растормаживания произносительной стороны речи. Показывается важность использования индивидуально ориентированной лексики для эффективной коррекции и качественного восстановления речи.

Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией.

Проблема речевой реабилитации больных с моторной афазией является одной из актуальных в афазиологии, так как нарушения речи при данной форме афазии часто бывают очень тяжелыми и стойкими, и речь у больного может отсутствовать в течение многих лет. Однако правильно организованное восстановительное обучение может вернуть больному способность к устной речи.

Работая над восстановлением утраченной функции, мы, афазиологи, опираемся на одно из самых важных свойств головного мозга – способность к компенсации. В этом процессе принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия.

Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы, которые рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, координированности протекания нервных процессов).

Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Разница в структуре нарушения устной речи при афферентной моторной и эфферентной моторной афазии очевидна, однако целесообразно и наиболее эффективно начинать восстановительное обучение при обеих формах моторной афазии с прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы.

Анализируя отечественную литературу по проблеме восстановления речи при афазии, можно сделать вывод, что метод растормаживания произносительной стороны речи занимает прочное место в практике реабилитации больных с моторной афазией.

Б.Г. Ананьев, В.М.Коган, В.В. Оппель предлагали восстанавливать речь путем использования всех остаточных возможностей больного говорить, читать и пр., ставя его в условия «непосредственного деятеля (субъекта или объекта) общения».

В.В. Оппель рассматривала растормаживание как основной путь восстановления речевого общения, как путь создания ситуаций, вызывающих у больного потребность говорить с первых дней заболевания, путь предупреждения закрепления патологического состояния, выражающегося в различных формах и степенях аграмматизма.

Стойкое патологическое состояние речи больных в виде «вторичного аграмматизма» В.В.Оппель расценивала как результат неправильной организации первоначального восстановительного периода (это и позднее начало логопедических занятий, и недостаточное внимание ко всем речевым возможностям больного, и раннее активное обучение речи, и игнорирование индивидуальных особенностей личности больного и др.)

Придавая огромное значение первоначальному восстановительному периоду, В.В.Оппель разработала целую систему упражнений и приемов, направленных на то, чтобы до того, как установится стойкое патологическое состояние, максимально используя все остаточные речевые возможности, растормозить речь, доведя больного до уровня, хотя и с дефектами, но все же говорящего человека.

В заданиях и упражнениях следует использовать стойкие речевые автоматизмы, которые были характерны для речи конкретного больного в преморбиде. Для этого подходят любимые песни больного, словарь «хобби», хорошо знакомые пословицы и поговорки, устойчивые фразеологические обороты, обиходные «крылатые» выражения – все то, что может доказать больному, что он может говорить. В основном этот этап работы проводится как договаривание слов или предложений посредством интонационно-мелодического эмоционального воздействия.

Как только больной начинает достаточно свободно договаривать вышеперечисленное, В.В. Оппель рекомендовала переходить к более сложному договариванию на ассоциациях прямых, по противоположности и по аналогии. Этот раздел работы более сложный и требует от больного уже самостоятельной речевой продукции. Больного все время надо ориентировать на то, чтобы он слушал, правильно ли звучит то, что он говорит. Оба эти раздела проводятся в достаточном темпе, но не нагромождая задания друг на друга, а непрерывно расширяя речевой материал как по содержанию, так и по форме, с использованием разнообразных оборотов речи и широким словарем, не исключая никаких частей речи.

В процессе этой работы больной подводится к диалогу, который Оппель предлагала восстанавливать по следующей схеме:

1. повторение больным готовой формулы ответа на поставленный вопрос;
2. ответы на вопросы при подсказывании больному: первого слога каждого слова ответа, первого слова ответа и, наконец, при подсказывании только первого звука ответа;
3. ответы на вопросы, включающие слова, нужные для ответа, с выбором из двух, трех и более слов;
4. спонтанные ответы на задаваемые вопросы;
5. вопросы, задаваемые самим больным.

По мнению В.В. Оппель, процесс восстановления речи должен быть активной, сознательной, напряженной работой только для логопеда, который внимательно следит за всеми речевыми возможностями больного, чутко реагирует на малейшие изменения в его речи и подбирает для больного упражнения, которые бы помогали ему выйти из патологического состояния как можно незаметнее для него. Больным же занятия с логопедом должны восприниматься как интересная, увлекательная беседа, в процессе которой он выполняет те или иные просьбы логопеда.

Такова в схематичном изложении концепция восстановления речи при афазии В.В. Оппель, не противоречащая общему положению о необходимости индивидуализации восстановительных методик для каждого конкретного больного.

Повторю, что Оппель рассматривала растормаживание как основной путь восстановления речевого общения.

Однако многие авторы (Л.С.Цветкова, М.К. Шохор-Троцкая) рассматривают метод растормаживания произносительной стороны речи как начальную стадию восстановительного обучения, на которой восстанавливаются наиболее автоматизированные формы речи, используемые для специального обучения.

М.К. Шохор-Троцкая отмечает, что «..растормаживание экспрессивной речи с помощью автоматизированных речевых рядов у больных с моторной афазией на раннем этапе восстановительного обучения содействует активации возможности произнесения больными слов и коротких фраз».

Л.С. Цветкова в своей книге «Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга» пишет, что необходимо учитывать тот факт, что при каждом корковом поражении прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элементарно организованные формы тех же процессов могут оставаться относительно сохранными.

Как писал Х.Джексон, «утеря …более произвольного предполагает сохранение …наиболее автоматизированного».

Поэтому наиболее эффективный путь восстановительного обучения требует от логопеда начинать свою работу с растормаживания у больного непроизвольно протекающих речевых процессов (привычные речевые стереотипы, пение, называние дней недели и месяцев в прямом порядке и др.)».

Больной человек всегда имеет в прошлом большой социальный опыт речевой и интеллектуальной деятельности. Согласно идее Л.С. Выготского о том, что в отличие от развития, которое направлено «снизу вверх», распад имеет направление «сверху вниз», чаще всего сохраняются упроченные в прежнем опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне.

Поэтому использование остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности является одним из важных принципов обучения.

А.Н. Леонтьев и А.В. Запорожец указывали на значительный эффект восстановления движения руки, поврежденной ранением, если внимание больных отвлекалось от самого процесса движения, а движение включалось в хорошо автоматизированные предметные действия. Известны также случаи актуализации целых предложений при включении их в упроченную ритмико-мелодическую структуру речи.

К вербальным методам растормаживания речи относятся:

1. Метод проговаривания рядовой и автоматизированной речи . На основе слуховой стимуляции кинестетического аппарата у больных могут всплывать определенные слова и умение их произнести;
2. Чтение стихотворений , которое способствует на мнестической и ритмико-мелодической основе актуализации упроченной речи;
3. Метод диалога . Процедура применения этого метода требует подбора материала: частотной лексики, простой грамматически, известной ситуации. Перед диалогом необходимо применить метод «введения в контекст», чтобы больной знал о теме беседы.
4. Метод беседы , в котором используются привычные вопросы и ответы. Темы бесед должны быть частотными, знакомыми больному, эмоционально насыщенными – о доме, о семье, о работе или увлечениях. Здесь широко используется рядовая и автоматизированная речь.
5. Цифровой метод , который также способствует растормаживанию упроченных в речи больного слов – наименований цифр и чисел.

Все перечисленные методы действуют по принципу – переключить внимание больного с речи, сделав ее не предметом действия, а целью, результатом этого действия.

Во всех этих методах, подчеркивает Л.С. Цветкова, заключен и другой психологический механизм, способствующий растормаживанию речи, — это восстановление modus operandi (по Л.С. Выготскому), т.е. привычного способа и механизма действия, в нашем случае артикуляторного аппарата.

Л.С.Цветкова подчеркивает, что растормаживание речи начинается с наиболее упроченных ее форм. Существенное значение имеет и включение в работу остатков эмоциональной речи — воспроизведение имен близких больному людей, слов, связанных с любимым делом или с профессией. Беседа о событиях, близких больному, способствует оживлению прежних речевых связей больного, временно заторможенных патологическим состоянием мозга. Это создает условия для того, чтобы у больного начали всплывать целые речения, связанные в его прошлом опыте с определенным видом деятельности.

«Очень полезным, — отмечает Л.С. Цветкова, — является прием выделения ритмико-мелодической структуры фразы , остающейся наиболее сохранной у больных с афферентной моторной афазией. Воссоздание интонационного строя речи путем имитации голосом вопросительных, утвердительных, восклицательных и других интонаций облегчает растормаживание непроизвольной речи».

Таким образом, методы растормаживания должны использоваться с обязательным учетом индивидуальных особенностей личности больных (возраст, образование, профессия, интересы), т.е. с учетом преморбидного словаря больного.

Это положение подчеркивает и Т.Г.Визель. Она пишет, что в инициальной стадии заболевания, а также при наиболее грубой степени выраженности речевого дефекта актуальным при обеих формах моторной афазии является использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов работы, которые рассчитаны на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Это позволяет восстанавливать навык естественным путем – на основе вторичной автоматизации.

Визель подчеркивает, что специальную задачу составляет подбор лексико-фразеологического материала, отвечающего возрастным параметрам больных, а также их индивидуальному «языковому портрету».

Т.Г. Визель указывает, что продукция правого полушария носит упроченный характер и отличается тем, что является «готовой», как, например, распространенные автоматизмы, речевые штампы. Некоторые из этих штампов являются речевыми рядами (один, два, три…; понедельник, вторник…); общеупотребительными этикетными выражениями, эмоциональными возгласами. Другие речевые штампы индивидуальны и связаны с прежней речевой практикой (профессиональные выражения, слова-поговорки и т.п.).

Речевая продукция, достигшая той степени упроченности, чтобы «переместиться» в правое полушарие, у всех людей разная. У одного человека превалирует сугубо бытовая речь, у другого – жаргонная, у третьего – деловая, у четвертого – художественно-окрашенная и т.д. Именно эти наделенные чертами индивидуума высказывания или их типовые модели хранит правое полушарие мозга. Они и характеризуют «языковой портрет» или «языковой типаж» (профессор, хулиган, анекдотчик и т.п.) конкретного человека, и не только нормально говорящего, но и с патологической речью.

Таким образом, метод растормаживания произносительной стороны речи занимает прочное место в практике реабилитации больных с моторной афазией. Используя этот метод, афазиолог должен большое внимание уделить подбору лексического материала: сначала определить так называемый «языковой типаж» больного, определить, какие словосочетания, фразеологические обороты и т.п. у больного наиболее автоматизированы, а также вызывают положительный эмоциональный отклик. Это будет влиять на эффективность восстановления речевой функции, а также психологического и эмоционального состояния пациента.

Бабкова Е.А.,
логопед

На раннем этапе после инсульта при обеих формах мотор­ной афазии для растормаживания речи используются так называемые автоматизированные речевые ряды. В большин­стве случаев через один-два месяца после инсульта выявля­ется степень тяжести моторной афазии, ее форма, чаще комплексная. Нередко эта форма афазии остается неизмен­ной. В некоторых случаях выявляется не комплексная мо­торная афазия, а так называемая сенсомоторная афазия, в которой наряду с нарушениями понимания речи выявляются трудности какого-бы то ни было продуцирования активной речи при относительно сохранном повторении отдельных слов. При всех этих формах афазии по-разному использу­ются различные виды упроченных в прошлом речевом опыте больного автоматизированных речевых рядов.

Парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы. Парадигматические автоматизмы ор­ганизуют частные, словосочетательные парадигмы типа теле­фон, телевизор, авторучка, автомобиль, простой человек, простой карандаш, цветные карандаши, футбольная команда и т. п. Они могут взаимозаменяться, организуя новые смы­словые парадигмы, состоящие из двух или более слов; имеют, как правило, синонимы, заменители. К этим парадигмам могут относиться пословицы, поговорки, крылатые слова. Они имеют тенденцию стягиваться в одно смысловое единство: водопровод, белоручка, маменькин сынок (сравни: сын мамы, мама сына, мамин сын и т. п.), дочкина мама, железная рука, каменное сердце. Словосочетательные парадигмы синтагматически флективно жестко связаны и образуют жесткие фразеологические обороты. Известно, что их декоди­рование грубо нарушается при семантической афазии.

Парадигматические речевые автоматизмы используются при эфферентной и иногда динамической афазии в целях преодоления патологической инертности при нахождении слов. Они как бы деблокируют патологическую инертность больного. Именно эти же механизмы деблокирования пато­логической инертности «срабатывают» при подсказке боль­ному с динамической или эфферентной афазией первого слога слова. Однако в связи с тем, что слово входит в словосоче­тание, а затем в контекст, логопед постепенно переходит от вызова слова к вызову словосочетания и целого высказыва­ния с опорой уже на схему предложения.

Склонность больных с динамической и эфферентной мо­торной афазией к эхолалиям и трудностям переключения при поиске различных слов ограничивает возможность исполь­зования в работе с ними серийно, линейно организованных речевых стереотипов (дни недели, месяцы года и т. п.). Эти.больные не всегда могут остановиться при выборе того или иного слова из автоматизированного ряда, например про­изнести изолированно слово пять при перечислении число­вого ряда или переключиться со слова есть на слово пить или гулять при стереотипном начале Я хочу... . Именно поэто­му в данной группе используются жесткие фразеологиче­ские автоматизмы. По мере растормаживания у больного произнесения жестких словосочетаний логопед переходит к стимулированию устной речи.

Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления и каким-либо категориальным признаком (порядковый счет, назва­ния дней недели, месяцев года, текст стихотворения или пес­ни). Основой этих автоматизированных речевых рядов является жесткая линейная последовательность слов в серий­но развернутых словосочетаниях, организованных ритмико-мелодически, в той или иной степени рифмованных, произ­носимых в определенном ритме.

Линейно организованные автоматизированные речевые ряды используются при растормаживании речи при аффе­рентной моторной афазии, программируя двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в об­ход нарушенным кинестезиям. Именно в связи с тем, что при использовании этих речевых автоматизмов артикуля-торные движения восстанавливаются в обход нарушенного кинестетического контроля, для закрепления их необходимо использовать слуховой и зрительный контроль, организуемый в процессе чтения этих рядов.

Растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение производится в процессе беседы с родственниками больного или путем беседы с ним. Логопед называет или напевает больному различные песни, а боль­ной знаками показывает, насколько хорошо они ему извест­ны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании ме­лодии, напеваемой логопедом, можно судить по его эмоцио­нально-мимической реакции. При выборе песен логопед учи­тывает возраст больного, его преморбидный уровень.

После выявления мелодий, на которые больной дает по­ложительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии напевает эту мелодию 1-2 раза без слов на звуки а и у, а затем 3-4 раза со слова­ми первого куплета. При этом логопед побуждает больного мимикой и устной инструкцией к совместному пению.

При афферентной или комплексной моторной афазии на первых двух занятиях по этой методике растормажива­ются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, де­лящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т.п. На третьем-четвертом занятии восстанавливается и по­степенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах первого куплета ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В про­цессе этих и на последующих 2-3 занятиях все более выявля­ется звуковой рисунок слова, который со временем стано­вится все более полным, четким, развернутым.

Уже на третьем-четвертом занятии возникает необходи­мость в использовании других речевых автоматизмов. Это вносит разнообразие в занятия, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то опре­деленных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).

Большое место на первых занятиях занимает использо­вание порядкового счета от 1 до 10, который также является Устойчивым автоматизированным видом речи, а также называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Тем самым делается попытка растормаживания произне­сения более сложных в звуковом отношении и нерифмованныx слов. Все используемые речевые ряды логопед пишет крупным печатным шрифтом в тетради больного. Позже можно перейти к чтению хорошо знакомых больному стихо творений, можно использовать стихи детских поэтов: А. Барто, К. Чуковского, С. Маршака, а также хорошо знакомые по школе стихи А. С. Пушкина.

Вслед за восстановлением возможности повторения ре­чевого ряда у больных появляется умение повторять вместе с логопедом короткие фразы на темы дня, произнесенные в ритме единого, автоматизированного ряда, например: У меня был врач, Дайте мне подушку, Поправьте одеяло, Я сегодня себя чувствую лучше, чем вчера и т. д.

Использование развернутого грамматического текста раз­личных речевых автоматизированных рядов исключает на­сыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению у них аграмматизма.

Ритмически организованные речевые ряды и песни не всегда можно использовать при афферентной и комплексной моторной афазиях, особенно если у больного имеется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата и стой­кий речевой эмбол.

Стимулирование устной речи у больных с моторной афа­зией . При всех формах моторной афазии на раннем этапе восстановления наблюдается первичная или вторичная ре­чевая аспонтанность или инактивность. Больные тяжело переживают свой речевой дефект, не всегда легко входят в речевой контакт, поэтому на этом этапе необходим щадящий, психотерапевтический подход к больному.

Сроки начала стимулирования устной речи определяются не только степенью нарушения речи, но и предполагаемой, но не всегда достаточно ясной на раннем этапе болезни формой афазии. Однако четкое, без артикуляторных труд­ностей произнесение слов с первых же попыток пения и про­изнесения автоматизированных речевых рядов говорит о со­хранности постцентральных речевых зон. Использование ре­чевых автоматизмов типа пения и порядкового счета при динамической и чистой эфферентной афазии может привести к их персевераторному или эхолалическому повторению. Бо­лее эффективно включить в работу речевые автоматизмы парадигматического характера, а именно поговорки, посло­вицы, различные фразеологические обороты с жестким кон­текстом, а также определенную систему речевых заданий побудительного характера для вызова и активного употребле­ния больным «клише» - образных речевых оборотов, необ­ходимых для элементарного общения.

Стимулирование устного высказывания у больных с эф­ферентной моторной афазией начинается с сопряженного чтения коротких фраз, а для больных с афферентной моторной афазией - с чтения фраз, состоящих из 3-5 слов, иногда и целых стихотворений, рассказов по сериям сюжетных картинок. Такой переход от чтения фраз и стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к общению в будущем.

Кроме работы по сюжетной картинке, стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе, не­обходимы и специально организованные беседы для восста­новления коммуникативной функции речи. Для этого вы­зываются такие слова, как да, нет, хочу, дай, хорошо, плохо, сегодня, вчера, не хочу, спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и др., которые записываются в тетрадь больного. На первых порах, пока у больного не образуется установка к общению, к ответу, не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся им сопряженно или отраженно с логопедом.

Для закрепления слов да, нет больному задаются не толь­ко адекватные им вопросы, но и провокационные. Например, логопед показывает ему картинку «дом» и спрашивает: Это книга?, на что больной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне отвечает: «Нет».

Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, завтра, потом задаются вопросы: Как вы спали?, Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Когда к вам придет врач? .Когда придут родственники? Когда они (родственни­ки) были? Когда вы будете делать уроки? Когда вы их делае­те? и т. п. Подобные вопросы будут характерны для стиму­лирования к ответной речевой реакции больных со всеми формами афазии.

Как только у больного начинают спонтанно появляться слова, его надо подвести от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Раз­личными наводящими вопросами логопед стимулирует боль­ного к употреблению в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем времени. Например: Что делает мальчик? Чем он (она, они) занимается? Что он со­бирается делать? Что он делал перед этим? Разве он читает? Может быть, он рисует?

Во время таких занятий больной не всегда удачно вы­ражает свою мысль. Направляя его высказывание; логопед 2 ограничивается рамками какого-то трафаретного двух или трехсложного предложения. С точки зрения развития свободного высказывания важны поиски больным отдель- ных слов и фразеологических оборотов. На первых порах это могут быть грамматически неправильные и даже парафазические высказывания. Однако эти самостоятельные путе­шествия больного в мир слов чрезвычайно ценны и являются залогом восстановления развернутой речи, восстановления чувства языка у больных с комплексной и эфферентной моторной афазиями.

В процессе работы логопед использует все богатство род­ного языка, он не должен ограничиваться каким-нибудь одним трафаретным вопросом, а максимально варьировать для активной стимуляции различные варианты устного вы­сказывания больного. Чтобы преодолеть речевую пассив­ность у больного, целесообразно использовать такой вид занятий, на котором инициатором беседы, ведущим явля­ется сам больной. Для облегчения этой задачи и система­тичности овладения больными различными видами побуди­тельной и вопросительной речи им предлагается пользовать­ся списком вопросительных слов, введением «обращения» в побудительные или вопросительные предложения (имя и от­чество собеседника). Например: когда, сколько, где, чем, за­чем и т. д. Пользуясь ими, он должен расспросить логопеда, обращаясь к нему по имени и отчеству, о событиях дня, о содержании газет и т. п.

Стимулирование речи при динамической афазии или при комплексной эфферентной моторной и динамической афазии будет отличаться от стимулирования речи при афферентной, эфферентной или комплексной афферентно-эфферентной моторной афазиях. В работе с больными этой группы исполь­зуются пословицы, поговорки и фразы с жестким фразео­логическим контекстом, которые стимулируют сначала до­полнение окончания фразы (иногда приходится больному подсказывать первый звук слова). Работа ведется с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. Ло­гопед жестами имитирует действия, производимые с предме­том, сопровождает свои действия началом фразы, которая должна вызвать нужное слово. Например, обыгрывая слово яблоко, логопед говорит о всех его качествах, о том, что его моют, режут, едят, чистят, с него срезают кожицу и т. д. Боль­ной много раз слышит это слово, а затем заканчивает пред­ложения, включая его. Первоначально логопед исполь­зует жесткий фразеологический контекст: Я ем антонов­ское... . Затем менее жесткие контексты: Продаются слад­кие.. . В саду растут... . Больной дополняет сначала од­но слово, затем два и, наконец, начинает произносить всю фразу.

Данное пособие предназначено для специалистов - логопедов, работающих в медицинских учреждениях с тяжелыми больными, перенесшими инсульт или травму головного мозга, страдающих грубыми речевыми нарушениями, снижением внимания, мышления, потерей памяти, полностью утратившими возможность коммуникативного общения. Речевые нарушения у этих пациентов бывают настолько грубы, что больной не может повторить звук, слог, слово, не говоря уже о простой короткой фразе. Выявляется полный распад спонтанной речи. Но среди пациентов есть такие, которым вовсе не обязательно ставить звуки, из них делать слоги, из слов составлять слова. Это очень трудный и долгий путь к "вызову" слов.
Данное пособие может быть использовано как логопедами, работающими с пациентами с грубыми речевыми нарушениями, так и педагогами, занимающимися с детьми дошкольного и школьного возраста с 1-го по 6-й классы средней общеобразовательной школы.

Ниже приведены рекомендации для родителей по коррекции речевого развития у детей. Следование данным рекомендациям поможет родителям, а также родным и близким ребенка ускорить восстановление и усилить эффект проводимого врачом лечения. Важно помнить, что постановка диагноза, выбор тактики ведения пациента и подбор медикаментозной поддержки всегда находятся в компетенции специалистов клиники.

Задержка речи у детей с трудностями регуляции поведения: специальные упражнения

Цель - как можно дольше удерживаться в речевой деятельности . Необходимо работать с предметными картинками и речевыми шаблонами, постепенно их усложняя. Можно описывать процессы сортировки, классификации, выстраивания рядов по образцу. Необходимо обращать внимание на грамматическое оформление высказываний и способность произвольно удерживаться в деятельности, в том числе при утомлении.

Цель - построение связного высказывания . Используются, например, серии картинок с последовательным сюжетом. Дается задание составить связный рассказ по картинкам с использованием наглядных опор (подсчет предложений ведется с помощью кубиков, используются графические схемы предложений или любые другие доступные наглядные способы маркировки). Составляются высказывания, отражающие пространственные и временные отношения объектов. Для этого можно описывать любые последовательности (например, проговаривать свои действия при составлении рядов из деталей Лего). Можно составлять предложения по графическим схемам, при этом количество предложений, слов в предложениях, позиция предлогов, сами предлоги или союзы, которые следует использовать, могут быть заданы заранее. Внимание должно быть сосредоточено не на смысловом содержании высказывания, а на грамматическом оформлении.

Цель - совершенствование пространственных и временных представлений. Ребенку предлагается осознавать взаимное расположение в пространстве собственного тела и предметов и объектов окружающего мира, затем проводится работа на бумаге. Выполняются задания на логику. Ведется работа со схемами и пиктограммами. Предлагаются задания, формирующие, в том числе, математические представления.

Цель - осознанное чтение и пересказ прочитанного . Проводится работа с текстами, формируются и совершенствуются навыки осознанного чтения, оттачивается техника.

Запинки в речи: рекомендации и направления работы

• Посещение врача. Установить диагноз и принять решение о целесообразности медикаментозного лечения может только врач, поэтому родителям следует начать с консультации невролога.
• Игнорирование запинок, запрет на обсуждение с ребенком возникших трудностей. Ни при каких обстоятельствах не стоит говорить ребенку, например, следующее: «Не волнуйся, остановись и повтори еще раз, и тогда ты сможешь не заикаться».
• Ограничение на просмотр телевизора, компьютерные игры, использование мобильного телефона и других электронных гаджетов. В том случае, если речь идет о ребенке младшего возраста (2-3 лет), следует сократить количество игрушек со звуком.
• Сокращение информационного потока. Следует на время отказаться от подробного обсуждения с ребенком событий, предметов и объектов окружающего мира, сказок, мультфильмов и т. д. Не стоит опасаться того, что формирование словарного запаса или грамматического строя будет задерживаться. На данном этапе главная цель родителей и специалистов - преодолеть возникшие запинки в речи. Всем остальным можно будет заняться позднее. Задавая вопрос, не стоит предлагать альтернативу или интересоваться подробностями. Лучше дать ребенку возможность ответить односложно и не провоцировать тревогу, вынуждая его строить сложные распространенные предложения.
• Замедление темпа собственной речи. Трудновыполнимая задача: замедлить собственную речь, при необходимости помочь ребенку остановиться, отдышаться и продолжить фразу. Целесообразно всем родным и близким, окружающим ребенка, хотя бы час в день говорить медленно, плавно, нараспев. Аргументировать новый способ общения можно необходимостью отдыхать, предлагать его в качестве игры или в качестве упражнения (если ребенок достиг возраста пяти лет и осознает, что с ним проводится специальная работа).
• Если ребенок старше четырех лет посещает логопедические занятия, с большой осторожностью следует отнестись к работе, направленной на исправление недостатков звукопроизношения. Для этого выполняется артикуляционная гимнастика, постановка и автоматизация звуков может привести к усилению запинок.
• Работа с предметными карточками, сериями картинок с последовательным сюжетом и сюжетных картин. Цель - ограничить смысловое содержание высказывания, оставить лишь простой речевой шаблон. С одной стороны, выполняя подобное задание, ребенок много говорит по заранее заданному шаблону. Но другой стороны, он остается при этом в безопасном и комфортном поле и меньше тревожится по поводу звучания его речи.
• Постановка речевого дыхания. При коррекции заикания эффективны следующие методы и приемы:

1. дыхательная гимнастика;
2. наращивание предложений;
3. пропевание изолированных гласных;
4. слитное голосоведение (эталонная речь).

• Внедрение внешнего водителя ритма. В качестве такового можно использовать метроном (прибор для отсчета долготы такта при игре на музыкальных инструментах). Необходимо отстукивать ритм по любой поверхности или договориться с ребенком о том, какой способ ему проще будет использовать (например, отстукивать ритм по полу ногой или сжимать и разжимать кулак в такт с проговариванием слогов, слов, предложений).
• Работа с интонационной стороной речевого высказывания. В том случае, если ребенок достиг возраста шести лет, ему понадобится помощь психолога или сопровождение психотерапевта (если речь идет о подростке).

Растормаживание речи. Понимание обращенной речи и использование собственной речи

1. Понимание обращенной речи .

• Необходимо сократить поток обращений и просьб. Добиваться того, чтобы каждое обращение было услышано, получать обратную связь в виде выполненной просьбы, прекращения нежелательного действия, высказывания или жеста. Взрослому стоит обращать на себя внимание мягко, но убедительно. Игнорировать послания взрослого к ребенку недопустимо. По возможности придерживаться и обратного.
• В том случае, если содержание высказывания понятно, нужно сократить жестикуляцию. Речь – единственный значимый стимул.
• Понятие «нельзя» нужно применять лишь к ограниченному количеству действий. Ограничений не может быть больше пяти. Запретить можно только то действие, которое взрослые действительно могут предотвратить. Иначе запрет будет обесценен. Все остальное может быть «опасно», «потом», «неправильно». Или можно придумать другое понятное обозначение нежелательных действий.

2. Использование собственной речи .

• Необходимо предлагать ребенку речевые шаблоны, вместо него озвучивать то, что ожидаем услышать. Опираться в процессе обучения не на произвольность, а на непроизвольное желание подражать и действовать ради поощрения и поддержки. Пример: «Дать тебе мяч?». Эту фразу взрослый проговаривает с четкой артикуляцией, держа игрушку в поле зрения ребенка. И вместо него отвечает: «Дать!» - и раскрывает ладонь. Речь – это инструмент. Использовать его просто, удобно и выгодно. Речь – самый быстрый и доступный способ достижения собственной цели.
• Проговаривая вместо малыша ответ, использовать альтернативу в виде жеста. Не следует бояться того, что жесты заменят слова. В первую очередь дети, как правило, осваивают именно те слова и выражения, которые сопровождаются альтернативными жестами («Пока-пока», «Дай!», «Пойдем!», «Вкусно!» и др.).
• Петь вместе с ребенком изолированные гласные звуки с утрированной артикуляцией, расположившись так, чтобы ребенок хорошо видел лицо взрослого и сам находился в удобной и непринужденной позе. Тянуть звуки как можно дольше. Так как выявить в потоке речи отдельные звуки сложно, даем возможность ребенку совместить то, что он слышит и видит в этот момент на лице взрослого.
• Играть в простые стереотипные сюжетно-ролевые игры. Разыгрывать сказки с повторяющимся сюжетом, играть в магазин, ездить с персонажами на поезде и т.д. Продолжительность игры ограничена количеством персонажей. С каждым персонажем действие повторяется, разыгрывается один и тот же диалог со сменой действующего лица. Цель – создать безопасное предсказуемое пространство, в котором роли будут распределены заранее, простые диалоги с вопросами и односложными ответами будут повторяться. Ребенок должен точно знать, в какой момент вступает в игру его персонаж и какой ответ ожидает взрослый.
• Рассматривать предметные карточки, называть изображенные объекты, накладывать парные карточки друг на друга. Цель не обогатить словарный запас или развить грамматический строй, а много раз повторить названия и соотнести их с предметами. Важно добиться того, чтобы малыш мог удерживаться в речевой деятельности.
• Играть в эмоционально окрашенные, шумные игры, рассчитанные на младший возраст. Прятать под платок игрушку и громко звать, прятать самого ребенка или братьев и сестер, хлопать в ладоши, громко кричать или звонить в колокольчик. Играть в игры, направленные на регуляцию процессов возбуждения и торможения. По команде вступать в игру, по команде останавливаться. Тянуть гласный звук, пока звонит колокольчик. Бегать по дорожке, пока звучит музыка. Прятаться под платком, пока взрослый не хлопнет в ладоши, и т.д.

• Поощрение должно быть умеренным. В том случае, если ребенок хорошо справляется с выполнением того или иного действия, поощрять его не следует. Иначе поощрение будет обесценено.